Psiquiatria e instituições de saúde mental

Psiquiatria e políticas públicas em saúde mental:

Psiquiatria é o ramo da medicina que trata dos transtornos mentais. A prevalência anual dos transtornos mentais na população maior de 18 anos foi estimada em 18,5% no Brasil, em consonância com resultados da literatura internacional.

Quanto ao impacto dos transtornos mentais sobre a saúde da população, o estudo Carga Global de Doença avaliou que o conjunto das afecções mentais e neurológicas responde por 43% de toda a incapacitação gerada pelo conjunto das doenças e agravos à saúde nas Américas. Do ponto de vista da saúde coletiva, a perda de anos de vida saudáveis por morte precoce ou incapacitação provocada pela depressão é maior que aquelas por doenças isquêmicas cardíacas ou cerebrovasculares.

O fato de o diagnóstico em psiquiatria apresentar contrastes em relação ao diagnóstico no ambiente geral da medicina não faz dele algo arbitrário e incomunicável. Pelo contrário, tendo em mente essas singularidades, o clínico pode e deve investigar o patrimônio mental de seu paciente, tendo meios para a realização de bom diagnóstico psiquiátrico. A importância da abordagem psiquiátrica, realizada pelo clínico geral, sustenta-se por relevantes dados epidemiológicos.

Apesar disso, tanto no nível das políticas públicas de saúde quanto na atuação individual dos médicos, a significância reservada aos transtornos mentais é inferior à da epidemiologia. Assim, os orçamentos públicos destinados à saúde mental dificilmente ultrapassam 3% do total de recursos para a Saúde e cerca de metade dos portadores de transtornos mentais não é diagnosticada pelos seus médicos generalistas. Paradoxalmente, são os médicos generalistas os responsáveis pela maioria das prescrições de benzodiazepínicos. Isso denota que os generalistas respondem, de alguma maneiras, à grande demanda de pacientes com queixas psíquicas, mas ainda não utilizam sistematicamente os melhores instrumentos clínicos disponíveis.

O intercâmbio e a divisão de responsabilidades entre generalistas e especialistas são realidades novas e cada vez mais necessárias no campo da saúde mental. A Organização Mundial da Saúde coloca a incorporação da atenção à saúde mental no repertório clínico dos médicos generalistas como fundamental para a redução da carga dos transtornos mentais sobre a saúde da população. No âmbito das clínicas, pode-se dizer que a atenção à dimensão psíquica do sofrimento é um dos elementos que mobilizam o paciente a procurar um médico, ainda que muitas vezes essa demanda não se explicite. Ignorá-la empobrece o contato com o paciente e compromete sua eficácia clínica.

Há uma grande contingência de pessoas portadoras de doenças mentais, que cometeram crimes ou estão de alguma forma sendo monitorados/custodiados pelo sistema judiciário. Existem hoje no País 23 Hospitais de Custódia e Tratamento Psiquiátrico, nos quais se encontram pouco mais de 4 mil pessoas reclusas. O fato de estarem sob o olhar simultâneo de duas áreas – a Justiça e a Saúde – não tem significado maior atenção para essas entidades e seus internos. Não há como alegar surpresa: numa sociedade que pouco interesse demonstra pelo destino dos loucos e, menos ainda, pelo dos criminosos, não é de estranhar que uma instituição criada para loucos e criminosos permaneça esquecida na maior parte do tempo.

As propostas contemporâneas de reforma na assistência psiquiátrica surgiram em meados da década de 1950 nos Estados Unidos e na Europa, no período posterior à Segunda Guerra Mundial. As denúncias de atos violentos, abandono, isolamento e cronificação dos doentes, cada vez mais frequentes nos asilos, deixaram clara a limitação das instituições hospitalares para alcançar a finalidade de tratamento a que se propunham. Ao mesmo tempo, a pressão por reformas sociais e sanitárias e os movimentos pelos direitos civis e humanos impuseram a redefinição dos modelos de assistência à saúde.

Por todos esses aspectos, a sociedade começou a exigir novas formas de tratamento para os portadores de transtornos mentais. Deu-se início, então, em vários países, aos movimentos de desinstitucionalização, que propunham a transferência dos cuidados psiquiátricos do nível hospitalar para os serviços fundamentados na comunidade.

De fundamental importância, nesse processo, foi a descoberta dos neurolépticos em 1950, possibilitando a reinserção social e familiar de grande parte dos pacientes hospitalizados.

Nos últimos 40 anos, o paradigma dominante para o entendimento dos transtornos mentais graves tem evoluído do modelo psicossocial, que abordava fatores, como influências parentais e conflitos intrapsíquicos, para o atual modelo biopsicossocial, que enfatiza o interrelacionamento entre fatores biológicos e psicossociais. Paralelamente, o enfoque terapêutico também vem apresentando mudanças.

 Assim, nos anos 1960 e 1970, o foco do tratamento residia no controle dos sintomas, e o objetivo era auxiliar as pessoas a se manterem assintomáticas e fora do hospital.

Na década de 1980, a atenção se volta para a reabilitação, com o propósito de auxiliar o paciente a se inserir na sociedade, ter emprego, estudar, ser pai ou cônjuge. E desde os anos 1990, a ideologia dos cuidados comunitários tem mantido o tema da reabilitação, incluindo o objetivo de trazer, ao reinserido social, independência, capacidade de autogerenciamento e melhor qualidade de vida.

Os primeiros delineamentos da reforma psiquiátrica brasileira iniciaram-se na década de 1970, principalmente na segunda metade, com a emergência de críticas ao caráter privatizante da política de saúde governamental e a ineficiência da assistência pública em saúde. Surgiram, também, denúncias de fraude no sistema de financiamento dos serviços e, de maior importância, as denúncias de abandono e maus-tratos que ocorriam nos hospitais psiquiátricos do país.

Sob a influência dos movimentos reformistas que ocorriam na Europa e nos Estados Unidos, vários setores da sociedade civil brasileira foram mobilizados em favor da luta pelos direitos dos pacientes. A reflexão sobre a loucura passou a integrar o quadro de discussões das universidades, dos meios intelectuais e dos profissionais de instituições psiquiátricas, envolvendo posteriormente outros setores da sociedade.

A 1ª e a 2ª Conferência Nacional de Saúde Mental (CNSM), realizadas em 1987 e 1992, respectivamente, junto com a regulamentação do Sistema Único de Saúde (SUS), no início da década de 1990, possibilitaram a construção e a experimentação de novas modalidades assistenciais em saúde mental.

O governo começou a propor alternativas de tratamento com a publicação de diversas portarias ministeriais (Portarias no 189/1991 e 224/1992, por exemplo) para reorganização da assistência e regulamentação do financiamento de serviços de natureza extra-hospitalar, como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e os Lares Abrigados.

Em 1989, foi apresentado ao Congresso Nacional um polêmico projeto de lei que previa a extinção gradativa dos hospitais psiquiátricos e a regulamentação dos direitos dos portadores de transtornos mentais. A demora na sua aprovação fez com que vários estados brasileiros, na década de 1990, regulamentassem a assistência psiquiátrica no limite dos seus territórios.

No âmbito continental, a Declaração de Caracas, de 1991, aprovada durante a Conferência para a Reestruturação da Atenção Psiquiátrica, propôs que os serviços comunitários fossem o componente principal dos cuidados em saúde mental, reduzindo o papel dominante do hospital na prestação de serviços.

Todos esses fatores contribuíram e resultaram na promulgação da Lei Federal no 10.216, em 2001, que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais.

A atual política nacional de saúde mental consiste da redução progressiva dos leitos psiquiátricos e da ampliação e do fortalecimento da rede extra-hospitalar, constituída principalmente pelos CAPS e pelos Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs).

Outras propostas compreendem a inclusão das ações de saúde mental na atenção básica, a atenção integral a usuários de substâncias psicoativas e o aumento da cobertura do programa “De volta para casa”.

Este programa, criado em 2003, permite ao egresso de longa internação em instituições psiquiátricas receber mensalmente um auxílio-reabilitação psicossocial, no valor de 240 reais. Atualmente existem cerca de mil CAPS e mais de 470 residências terapêuticas distribuídas em muitos municípios brasileiros.

Em relação aos leitos hospitalares, houve redução de 56 mil para 44 mil, no período de 2000 a 2005. Estima-se que, no Brasil, ainda existam cerca de 14 mil pacientes que possam ser desospitalizados e residir na comunidade. Esse processo vem sendo questionado por alguns setores da sociedade brasileira. Discute-se a carência de estudos de avaliação com base epidemiológica e o acompanhamento das políticas propostas, que deveriam contar com estratégias efetivas de prevenção e garantir assistência de qualidade, o que, de fato, poderia reduzir a demanda por leitos hospitalares.



Defende-se também a criação de uma rede de atenção integral em saúde mental que não exclua o hospital psiquiátrico, e que atenda às necessidades dos pacientes em todos os níveis de atenção.

 O psiquiatra:

De acordo com Eduardo de Carvalho Rocha, o psiquiatra sempre foi visto como um sujeito sombrio, esquisito, estranho, tratado com um misto de reverência e de escárnio, e dele sempre se procurou manter certa distância, já que sua presença atualizava o estigma da loucura, dos atos insensatos, da segregação.

Os alienistas do século XIX, ao criarem os primeiros lugares de tratamento, foram estabelecendo as bases do saber psiquiátrico, buscando através da observação detalhada dos pacientes delimitar os fundamentos dessa ciência. A psiquiatria deu início a seu processo de constituição num tempo em que o homem era prisioneiro de psicologias que consideravam a existência de uma mente como uma tela onde a alma se projetava. A verdade da mente eram os valores morais e religiosos. Era deles que emanava o próprio funcionamento mental, se é que podemos falar de “mental” naquela época.

Nesse sentido, os primeiros psiquiatras se inscrevem postulando a necessidade de se forjar uma linguagem própria para apreender o objeto da psiquiatria. Esse objeto precisaria ser formalizado em termos novos, não mais aqueles dos escolásticos, mas como uma ciência natural, isto é, com termos que estivessem sujeitos a operações de verificação e contestação metódica. Não mais como uma visão de mundo, mas como uma ciência. É essa posição que retira a loucura do lugar do senso comum, e a circunscreve à Medicina, com todas as consequências que daí resultaram. O que estava em jogo era compreender ou explicar a própria irracionalidade, os fracassos da razão, pelo funcionamento de um aparato próprio, o aparelho psíquico, e de suas relações com o corpo. O que passa assim a responder pela mente não é mais a alma e sim o jogo de interações de idéias, de circuitos nervosos, de processos de comunicação.

Então a psiquiatria se autoriza de um mandato social que estabelece que as coisas devem funcionar, que os homens devem estar aptos a exercer sua liberdade num mundo sujeito a uma nova ordem, aquela instituída pela Revolução Francesa e, progressivamente, comandada pela ciência e pelo capitalismo. Se não puderem exercê-la que, pelo menos, não perturbem demais a vida dos outros. Mas, de todo modo, a assunção de atos, isto é o exercício da vontade, passa a estar condicionada para esse novo homem por uma rede simbólica que funciona de maneira própria, tem ciência, e não é mais dirigida por valores universais herdados ou recebidos diretamente de instâncias divinas.

O homem se libera de Deus para se verificar como sujeito, como assujeitado a operações que o produzem. Essa liberação traz consigo a ideia de conflito, de traumatismo, no advento desse homem, e é interessante notar como, nesses momentos germinais da psiquiatria, encontramos nossos alienistas refletindo sobre o funcionamento mental e considerando o conflito entre idéias como o modo que acabava conduzindo ao adoecimento mental. Primeiro eram as causas morais que repercutiam no sistema nervoso, no corpo, portanto; depois, eram as ideias em conflito que geravam o desequilíbrio e o transtorno.

A psiquiatria se estabeleceu no momento em que foi concebido um sujeito livre que representava a si mesmo, e sua nosografia e foi organizada em torno das relações desse sujeito com o mundo, isto é, em torno das formas peculiares que ele foi levado a assumir num jogo social de múltiplas determinações. Os psiquiatras ganham existência para, a partir daí, fazer o trabalho de catalogação dessas formações e, no bojo dessa investigação, se encontraram com quadros que mostravam uma estabilidade, e assim nomearam a doença mental. Não uma única, mas diversos quadros que foram apreendidos e descritos em quase sua totalidade nesse período dos clássicos.

Apesar da diversidade, e das variadas interpretações e explicações, essa prática instituiu uma discursividade que sempre esteve referida aos fatos que rompem com o discurso comum, sejam eles fatos de discurso propriamente ditos, ou atos, como suicídio, assassinatos, abusos físicos, alterações de humor, entre outros. O que sempre demarcou essa discursividade é o fato de ela dizer respeito ao que está em discordância, em default, com o discurso comum. Não exclusivamente uma discordância de conteúdo, semântica, mas essencialmente aquela de cunho formal, sintático. O nascimento da psiquiatria trouxe como consequência a emergência, no social, do louco como um ser passível de inscrição em sua diferença, como aquele que frequenta o discurso de forma peculiar, ou melhor, como aquele que não frequenta o discurso comum senão de forma problemática. O mais importante é que isso constitui uma discursividade porque pode ser escrita, formulada.

Bem, os tempos mudaram, assim como aquele discurso que começava a nascer expandiu-se tanto que passou a reger o laço social. Daí que hoje os psiquiatras se perguntam se estão autorizados pelas mesmas razões de nossos antecessores. Por exemplo, quando os psiquiatras passam a frequentar os jornais e tevês como conselheiros do comportamento, ainda se trata do mesmo mandato e da mesma resposta que antes?

Vejamos algumas das diferenças. No final do século XVIII e início do XIX, fundou-se um campo cuja fronteira foi estabelecida ali mesmo onde os fenômenos de exclusão se articularam à linguagem, à relação do homem com sua própria fala. Isso possibilitou o isolamento de várias situações clinicamente diferenciadas em que foi possível reconhecer o funcionamento fisiológico da linguagem e sua dominância sobre as chamadas funções intelectuais, tais quais a inteligência, o raciocínio, o juízo, a afetividade; em suma, sobre o discurso comum, o do bom senso.

A psiquiatria e, posteriormente, a psicanálise retiraram do eu o centro da vida mental, o que quer dizer, colocaram em questão esse bom senso. A primeira, ao isolar formações psicopatológicas que demonstravam um funcionamento não condicionado pelas categorias de identificação, unidade, síntese; a segunda, ao revelar-nos no inconsciente a função do sem-sentido. É bem verdade que ambas “reabilitaram” o reino do eu tanto pelo cognitivismo como pela psicologia do ego. De qualquer modo, o real da loucura recebeu um lugar simbólico que não a dissolvia no discurso comum, ao contrário, a mantinha guardada, como em reserva dessa impossibilidade de reduzi-la ao funcionamento da realidade. O movimento da reforma vai incidir precisamente sobre essa reserva, propondo uma outra forma de tratar esse real, isto é, propondo outros dispositivos de tratamento desse real e questionando as próprias relações da sociedade com esse discurso excluído.

Agora, nesse final do séc. XX e início de XXI, vivemos um tempo de dissolução de fronteiras, de unificação de linguagens e de globalização de mercados, diverso daquele período inicial, quando o discurso comum era agenciado pela palavra dos políticos e de alguns mestres — mestres e não professores é bom que se diga. Hoje ele é agenciado pelas corporações e pela imagem, e não mais pela palavra. E, entre as características desse discurso, está a dissolução das diferenças, o tratamento de todos como iguais e com plenos direitos para viver da maneira mais confortável e satisfatória, e também a dissolução das barreiras entre normal e patológico. Isso pode acabar fazendo com que nos deixemos levar por esse comando, e que tratemos aquele real da loucura, que antes tinha uma inscrição, como uma questão administrativa, que pode ser absorvida no social sob uma eficiente gestão econômica e política.

Nesse contexto, quais serão, atualmente, o mandato e as formas de legitimação da psiquiatria?

Apesar de todo o ideal científico, naturalista e mecanicista dos primeiros tempos, os psiquiatras clássicos não foram insensíveis à relação entre loucura e linguagem. A bem da verdade, vários deles escreveram extensos trabalhos sobre o assunto, como foi o caso de Kahlbaum, Bleuler, Kraepelin, Seglas, entre outros, marcando as particularidades discursivas, linguageiras, das psicoses. Todo esse arcabouço clínico foi erguido em torno de fenômenos como neologismos, mutismo, pensamentos automáticos, frases interrompidas, ordens ouvidas, delírios de diferentes temas, roubos e interrupções de pensamentos, entre vários outros. A clínica que sustentou esse trabalho foi a da observação meticulosa, das anotações, e de algumas interpretações. Muitos dizem que essa clínica era orientada pelo olhar, mas talvez tenha sido principalmente pela escuta e pela escrita. Escreviam muito o que ouviam e viam, e, à medida que iam pondo as coisas no papel, isso ia tecendo textos. Era uma clínica do relato, mas não do relato testemunhal de quem apenas observa um acontecimento, e sim do relato de uma articulação entre o que o paciente dizia ou agia e aquilo que interrogavam, mas principalmente era um escrito. Para alguns clínicos dessa época, só uma entrevista cuidadosamente conduzida poderia fornecer os elementos do quadro, sem a qual a psicose passava despercebida ou disfarçada, o que não quer dizer inexistente.

Então a psiquiatria se forjou nessa práxis de linguagem em que o clínico foi estabelecendo a moldura, o enquadramento, para que se evidenciassem os quadros onde os diversos fracassos de funcionamento no discurso comum pudessem aparecer.

O que isso quer dizer?

Que esse discurso comum não é fechado, não é completo, não se realiza sem problemas, e até mais, que se realiza sob determinações absolutamente estranhas ao nosso conhecimento, à nossa racionalidade. As psicoses apontam para o limite desse discurso. Essa tem sido a obra da psiquiatria: demonstrar em sua clínica os limites do discurso comum, o que quer dizer que ele não pode tudo, que ele não é mestre absoluto. Isso quer dizer que o psicótico é um revolucionário? De maneira alguma, isso quer dizer somente que ele repercute os limites de um discurso, mas isso não é o mesmo que colocá-lo em posição de revolucioná-lo.

Voltando à atualidade, será que podemos continuar sustentando que essa função da psiquiatria continua operando? Será que o psiquiatra ainda é aquele que vela para que esses limites sejam reconhecidos, identificados, levados em conta, respeitados?

É bem verdade que por muito tempo os próprios psiquiatras confundiram esse estado de exclusão, de fora do discurso comum, como tendo um único destino, ou seja, o da exclusão da vida social, mas é preciso ter claro que uma precede a outra. É a posição de exclusão no discurso que é causa da exclusão social e não vice-versa, e considerar a questão ao inverso é anular, é dissolver a psicose ao discurso comum. Essa diferenciação é crucial para o futuro da psiquiatria e é justamente isso que parece estar em questão na atualidade, pois as coisas vêm se arranjando de modo a apagar essas diferenças, de modo a considerar que não há nada mais a avançar no terreno da psicopatologia e da clínica que não seja o desenvolvimento de drogas ou de exercícios cognitivos de conscientização.

Com isso, o psicótico vai ficando cada vez mais “normal” e adaptável ao discurso comum. Aí está uma coisa com que quase todos iriam concordar, não é mesmo? Afinal, não seria isso a vitória da ciência sobre o obscurantismo? Uma vitória do saber e da política de direitos humanos, em que uma sociedade mais justa e tolerante finalmente estaria disposta a não excluir seus loucos. O problema é o preço que se vai pagar por essa “normalização”, preço este que pode acabar tendo como consequência uma nova forma de exclusão, uma exclusão normalizada. Nos primórdios, coube aos psiquiatras inventar os operadores e os dispositivos para se lidar com o estranhamento que a loucura produzia no social. Agora, parece que eles estão cada vez mais constrangidos a apagar qualquer manifestação de estranhamento.

A que está constrangido o psiquiatra atualmente?

Existir é problemático, difícil, penoso, desagradável, trabalhoso, incompreensível.

Estão constrangidos a saber, a explicar, tudo o que acontece no cotidiano. Por que amamos, por que morremos, por que nos tornamos pais, ou neuróticos, ou psicóticos. Tudo tem um saber a que se pode recorrer, e os psiquiatras estão constrangidos, por esse imperativo do atual discurso comum, a saber cada vez mais.

“Saibam mais” sobre o cérebro, sobre a infância, sobre os modos de raciocínio, sobre o pensamento psicótico, neurótico, normal etc...

Saibam mais e transformem esse saber em mercadoria a ser distribuída pelos jornais, pela tevê, pela internet...

Mas os psiquiatras podem fazer um pouco mais do que apenas se submeterem a esse imperativo, e uma dessas coisas é continuar tentando escrever, formulando os tipos clínicos que passam a dominar nossa atualidade social. Em vez de ficarem dormindo, ou obedecendo cegamente a esse comando, eles deveriam se pôr a elucidar a relação dos quadros clínicos que hoje prevalecem, tais como as toxicomanias, as depressões, os transtornos alimentares, a paranóia social, com o tipo de laço social dominante.

Instituições e internações:

Os estabelecimentos sociais ou instituições são locais, tais como salas, conjuntos de salas, edifícios ou fábricas, nos quais ocorrem atividades de determinado tipo.

As instituições totais de nossa sociedade podem ser, grosso modo, enumeradas em cinco agrupamentos, de acordo com Erving Goffman.

Em primeiro lugar, há instituições criadas para cuidar de pessoas que, segundo se pensa, são incapazes e inofensivas; nesse caso estão as casas para cegos, velhos, órfãos e indigentes.

Em segundo lugar, há locais estabelecidos para cuidar de pessoas consideradas incapazes de cuidar de si mesmas e que são também uma ameaça à comunidade, embora de maneira não-intencional; sanatórios para tuberculosos, hospitais para doentes mentais e leprosários.

Um terceiro tipo de instituição é organizado para proteger a comunidade contra perigos intencionais, e o bem-estar das pessoas assim isoladas não constitui o problema imediato: cadeias, penitenciárias, campos de prisioneiros de guerra, campos de concentração etc.

Em quarto lugar, há instituições estabelecidas com a intenção de realizar de modo mais adequado alguma tarefa de trabalho, e que se justificam apenas através de tais fundamentos instrumentais: quartéis, navios, escalas internas, campos de trabalho, colônias e grandes mansões.

Finalmente, há os estabelecimentos destinados a servir de refúgio do mundo, embora muitas vezes sirvam também como locais de instrução para os religiosos como abadias, mosteiros, conventos e outros claustros.

Em primeiro lugar, as instituições totais perturbam ou profanam exatamente as ações que na sociedade civil têm o papel de atestar, ao ator e aos que estão em sua presença, que têm certa autonomia no seu mundo. A impossibilidade de manter esse tipo de competência executiva adulta, ou, pelo menos, os seus símbolos, pode provocar no internado o horror de sentir-se radicalmente rebaixado no sistema de graduação de idade.

Uma certa margem de comportamento expressivo escolhido pela pessoa - seja de antagonismo, afeição ou indiferença - é um símbolo de escolha pessoal. Esta prova da autonomia da pessoa é enfraquecida por algumas obrigações específicas, por exemplo, precisar escrever urna carta semanal para a família, ou ser obrigado a não exprimir mau humor. Ainda mais enfraquecida quando essa margem de comportamento é usada como prova do estado psiquiátrico, religioso ou de consciência política da pessoa.

AIgumas comodidades materiais são provavelmente perdidas pela pessoa ao entrar numa instituição total – por exemplo, uma “cama macia'" ou o “silencio à noite”. A perda desse conjunto de comodidades tende a refletir também uma perda de escolha pessoal, pois o indivíduo procura consegui-las no momento em que tem recursos para isso.

 Outra expressão clara de ineficiência pessoal nas instituições totais pode ser encontrada no uso da fala pelos internados. Uma suposição do emprego de palavras para transmitir decisões a respeito da ação é que quem recebe uma ordem é visto como capaz de receber uma mensagem e agir para completar a sugestão ou a ordem. Ao executar por si mesmo o ato, pode conservar certo vestígio da noção de que tem liberdade. Ao responder a uma pergunta com suas palavras, pode conservar a noção de que é alguém a ser considerado, ainda que muito superficialmente. E como entre ele e os outros só passam palavras, consegue manter pelo menos distância física com relação a eles, por mais desagradável que seja a ordem ou a afirmação.

 O internado numa instituição total pode ver que não tem sequer esse tipo de distância protetora e ação pessoaI. Sobretudo nos hospitais para doentes mentais e nas prisões para doutrinação política, as afirmações que faz podem ser desprezadas como simples sintomas, e a equipe diretora pode prestar atenção aos aspectos não-verbais de sua resposta.

Multas vezes é colocado em posição tão secundária que não recebe sequer pequenos cumprimentos, para não falar em atenção ao que diz. O internado pode também descobrir o emprego de um tipo retórico de linguagem. Algumas perguntas - por exemplo, "Você já tomou banho?" ou "Você colocou as duas meias?" - podem ser acompanhadas pelo exame simultâneo que fisicamente revela os fatos, o que torna supérfluas as perguntas. Em vez de ouvir dizer que deve ir para certa direção em determinado ritmo de andar, ele pode ser levado pelos guardas, ou puxado (no caso de doentes mentais amarrados) ou levado aos trambolhões. E, finalmente, o internado pode descobrir a existência de duas linguagens, e que os fatos de disciplina de sua vida são traduzidos, pela equipe diretora, em frases ideais que ridicularizam o uso normal da linguagem.

Entre os internados de murtas instituições totais, existe um intenso sentimento de que o tempo passado no estabelecimento é tempo perdido, destruído ou tirado da vida da pessoa; é tempo que precisa ser "apagado"; é algo que precisa ser "cumprido", "preenchido" ou "arrastado" de alguma forma.

Nas pensões e nos hospitais para doentes mentais, uma afirmação geral quanto à adaptação da pessoa à instituição pode ser apresentada através da maneira de "passar o tempo": se isso e coisa penosa ou leve.

Este tempo é algo que foi posto entre parênteses na consciência constante, e de uma forma que dificilmente se encontra no mundo externo. Por isso, o internado tende a sentir que durante a sua estada obrigatória - sua sentença - foi totalmente exilado da vida.

Este sentimento de tempo morto provavelmente explica o alto valor dado às chamadas atividades de distração isto é, atividades intencionalmente desprovidas de seriedade, mas suficientemente excitantes para tirar o participante de seu "ensinamento", fazendo-o esquecer momentaneamente a sua situação real. Se se pode dizer que as atividades usuais nas instituições totais torturam o tempo, tais atividades o matam misericordiosamente. Toda instituição total pode ser vista como urna espécie de mar morto, em que aparecem pequenas ilhas de atividades vivas e atraentes. Essa atividade pode ajudar o indivíduo a suportar a tensão psicológica, usualmente criada pelos ataques ao eu.

Frequentemente as instituições totais afirmam sua preocupação com a reabilitação, isto é, com o restabelecimento dos mecanismos autorreguladores do internado, de forma que, depois de sair, manterá, espontaneamente, os padrões do estabelecimento.

Na realidade, raramente se consegue essa mudança, e, mesmo quando ocorre mudança permanente, tais alterações dificilmente são as desejadas pela equipe dirigente.

Tradicionalmente, o termo carreira tem sido reservado para os que esperam atingir os postos ascendentes de uma profissão respeitável. No entanto, o termo está sendo cada vez mais usado em sentido amplo, a fim de indicar qualquer trajetória percorrida por uma pessoa durante sua vida. Aceita-se a perspectiva da história natural: os resultados singulares são esquecidos, considerando-se as mudanças temporais que são básicas e comuns aos participantes de uma categoria social, embora ocorram de maneira independente em cada um deles.

Essa carreira não é algo que possa ser brilhante ou decepcionante; tanto pode ser um triunfo quanto um fracasso. A categoria "doente mental" aqui será entendida em um sentido sociológico rigoroso. Nesta perspectiva, a interpretação psiquiátrica de uma pessoa só se torna significativa na medida em que essa interpretação altera o seu destino social - uma alteração que se torna fundamental em nossa sociedade quando, e apenas quando, a pessoa passa pelo processo de hospitalização.

 As pessoas que se tornam pacientes de hospitais para doentes mentais variam muito quanto ao tipo e grau de doença que um psiquiatra lhes atribuiria, e quanto aos atributos que os leigos neles descreveriam. No entanto, uma vez iniciados nesse caminho, enfrentam algumas circunstâncias muito semelhantes e a elas respondem de maneiras muito semelhantes. Como tais semelhanças não decorrem de doença mental, parecem ocorrer apesar dela. Por isso, é um tributo ao poder das forças sociais que o status uniforme de paciente mental possa assegurar, não apenas um destino comum a um conjunto de pessoas e, finalmente, por isso, um caráter comum, mas que essa reelaboração social possa ser feita com relação ao que é talvez a mais irredutível diversidade de materiais humanos que pode ser reunida pela sociedade.

De forma semelhante, o estudioso de hospitais psiquiátricos pode descobrir que a loucura ou o "comportamento doentio" atribuídos ao doente mental são, em grande parte, resultantes da distância social entre quem lhes atribui isso e a situação em que o paciente está colocado, e não são, fundamentalmente, um produto de doença mental.

De um ponto de vista popular ou naturalista, a carreira do doente mental cai em três fases principais: o período anterior à admissão no hospital, a que Goffman denomina a fase de pré-paciente; o período no hospital, denominado fase de internamento; o período posterior à alta no hospital que, quando ocorre, é denominada fase de ex-doente.

Cada carreira moral, e, atrás desta, cada eu, se desenvolvem dentro dos limites de um sistema institucional, seja um estabelecimento social - por exemplo, um hospital psiquiátrico - seja um complexo de relações pessoais e profissionais. Portanto, o eu pode ser visto como algo que se insere nas disposições que um sistema social estabelece para seus participantes. Neste sentido, o eu não é uma propriedade da pessoa a que é atribuído, mas reside no padrão de controle social que é exercido pela pessoa e por aqueles que a cercam. Pode-se dizer que esse tipo de disposição social não apenas apóia, mas constitui o eu.

A carreira moral do doente mental tem um interesse singular; pode exemplificar a possibilidade de que, ao tirar as vestimentas do antigo eu - ou ter suas vestes arrancadas - a pessoa possa não sentir a necessidade de uma nova roupa e uma nova audiência diante da qual se vista. Ao contrário, pode aprender, pelo menos durante certo tempo, a apresentar, diante de todos os grupos, as artes amorais do despudor.

O hospital psiquiátrico constitui um caso específico de estabelecimentos em que a vida íntima tende a proliferar. Os doentes mentais são pessoas que, no mundo externo, provocaram o tipo de perturbação que fez com que as pessoas próximas a elas as obrigassem, física, se não socialmente, à ação psiquiátrica. Muitas vezes essa perturbação estava ligada ao fato de o "pré-paciente" ter praticado impropriedades situacionais de algum tipo, ter apresentado conduta fora de lugar no ambiente. É essa má conduta que traduz uma rejeição moral das comunidades, dos estabelecimentos e das relações que têm o direito de exigir a lealdade da pessoa.

A estigmatização como doente mental e a hospitalização involuntária são os meios pelos quais respondemos a essas ofensas contra a adequação. A persistência do indivíduo na manifestação de sintomas depois de entrar no hospital, e sua tendência para criar sintomas adicionais como resposta inicial a essa nova situação, já não lhe podem servir como expressões de desafeto.

Do ponto de vista do paciente, o fato de recusar-se a trocar uma palavra com a equipe dirigente ou com os outros pacientes pode ser uma prova muito boa de rejeição da interpretação que a instituição dá do que e de quem ele é; no entanto, a administração superior pode considerar essa expressão de alienação como exatamente o tipo de sintomatologia que a instituição deve tratar, e como o melhor tipo de prova de que o paciente deveria estar onde agora se acha colocado.

Em resumo, a hospitalização psiquiátrica previne todas as manobras do paciente, e tende a tirar dele as expressões comuns através das quais as pessoas se recusam a aceitar as organizações - insolência, silêncio, observações em voz baixa, ausência de cooperação, destruição maldosa de decoração interior, e assim por diante; tais sinais de desafeição são entendidos como sinais da adequação da ligação da pessoa com a instituição.

Sob tais condições, todos os ajustamentos são primários. Além disso, aí encontramos um círculo vicioso. As pessoas colocadas nas enfermarias "ruins" verificam que recebem muito pouco equipamento - suas roupas podem ser retiradas todas as noites, os materiais de recreação podem ser escondidos, e como mobília têm apenas cadeiras e bancos pesados de madeira. Os atos de hostilidade contra a instituição precisam valer-se de recursos limitados e inadequados - por exemplo, bater uma cadeira no chão ou rasgar uma folha de jornal de maneira a fazer o maior barulho possível. E quanto mais inadequado esse equipamento seja para traduzir a rejeição do hospital, mais o ato parece um sintoma psicótico, e maior a possibilidade de que a administração se considere justificada ao colocar o paciente numa enfermaria ruim.

Quando um paciente se vê fechado, despido e sem meios visíveis de expressão, pode precisar rasgar seu colchão, se conseguir fazê-lo, ou escrever com fezes na parede - ações que a administração considera como de acordo com o tipo de pessoa que precisa ser fechada.

A doutrina psiquiátrica oficial tende a definir os atos de alienação como psicóticos - e essa interpretação é reforçada pelos processos circulares que levam o paciente a apresentar alienação sob forma cada vez mais bizarra, mas o hospital não pode ser dirigido de acordo com essa doutrina.

O hospital não pode deixar de exigir de seus participantes exatamente aquilo que é exigido por outras organizações; a doutrina psiquiátrica é suficientemente flexível para evitá-lo, mas isso não ocorre com os hospitais.

Considerados os padrões da sociedade mais ampla, é preciso que haja pelo menos as rotinas ligadas à alimentação, limpeza, roupas, acomodações para dormir e proteção de ferimentos físicos. Consideradas essas rotinas, e preciso pedir aos pacientes que obedeçam a elas, ou levá-Ios a isso. É preciso fazer exigências, e há demonstrações de decepção quando um paciente não faz aquilo que se espera dele. O interesse em ver "movimento" ou "melhora psiquiátrica” depois de uma estada inicial nas enfermarias leva a equipe dirigente a estimular a conduta "adequada" e a exprimir decepção quando um paciente volta à "psicose".

O paciente, quando exprime esse comportamento esperado dele, volta à posição de alguém em quem os outros podem “confiar" alguém que deve saber co mo agir corretamente. Algumas inadequações, sobretudo o mutismo e a apatia, que não perturbam e ate facilitam as rondas das enfermeiras podem continuar a ser percebidas naturalmente como sintomas, mas, de modo geral, o hospital atua, semi-oficialmente, com a suposição de que o paciente deve agir de maneira controlável e respeitar a psiquiatria, e que aquele que faz isso será recompensado por melhoria nas condições de vida; quem não o faz será castigado como uma redução das coisas agradáveis.

Com esse restabelecimento semi-oficial das práticas comuns de organização, o paciente descobre que muitas das maneiras tradicionais de fugir de um local, embora sem sair dele, continuam válidas; portanto, os ajustamentos secundários são possíveis. Um dos tipos especiais de ajustamento secundário é formado pelas "atividades de evasão (ou “viagens”), isto é, atividades que dão algo que permite ao indivíduo esquecer-se de si mesmo, que temporariamente apagam todo sentido que tenha do ambiente no quaI e para o qual devem viver.

A história ocidental de interpretação de pessoas que parecem agir de maneira estranha é dramática: pactos voIuntários ou involuntários com o demônio, domínio por tendências de animais selvagens etc. Na Grã-Bretanha, na última parte do século XVIII, o mandato médico sobre esses "transgressores" se iniciou de maneira séria. Os internados começaram a ser denominados pacientes, as enfermeiras eram instruídas, e havia registros de caso. As instituições, que passaram a chamar-se hospitais para insanos, receberam um nome ainda diferente: hospitais psiquiátricos.

A partir de 1756, um movimento semelhante foi dirigido nos Estados Unidos pelo Pennsylvania Hospital. Hoje, no Ocidente, há diferenças de acentuação entre clínicos que aceitam um método "orgânico" e os que aceitam um método "funcional", mas as suposições subjacentes aos tais métodos confirmam, igualmente, a legitimidade da aplicação da versão médica de modelo de serviço aos internados de hospitais psiquiátricos. Por exemplo, em muitas comunidades, o certificado de um médico é uma exigência legal para hospitalização psiquiátrica involuntária.

Quando um futuro paciente chega para sua primeira entrevista de admissão, os médicos aplicam imediatamente o modelo de serviço médico. Quaisquer que sejam as condições sociais do paciente, e qualquer que seja o caráter específico de sua "perturbação'', ele pode ser tratado nesse ambiente como alguém cujo problema pode ser enfrentado, ainda que não tratado, pela aplicação de uma única interpretação psiquiátrica técnica. O fato de um paciente diferir de outro quanto a sexo, idade, grupo racial, estado conjugal, religião ou classe social é apenas um item a ser levado em consideração, a ser, por assim dizer, "neutralizado", de forma que a teoria psiquiátrica geral possa ser aplicada e a fim de que os temas universais possam ser identificados sob as superficialidades das diferenças externas na vida social.

Assim como qualquer pessoa no sistema social pode ter um apêndice inflamado, também qualquer pessoa pode manifestar um dos sintomas psiquiátricos básicos. Uma cortesia profissional uniforme apresentada aos pacientes corresponde a uma aplicabilidade uniforme de doutrina psiquiátrica.  Durante a hospitalização, é muito provável que o paciente passe da jurisdição de um médico para outro, e essa mudança não resulta do sistema de indicação em que o clínico sugere outro servidor e o paciente voluntariamente segue a sugestão; o paciente passa da jurisdição de um médico para outro por causa de mudanças diárias e semanais entre os médicos, e por causa da frequência com que os pacientes são transferidos de uma enfermaria para outra, e os médicos são transferidos de um serviço para outro. Como participam da mesma organização, o paciente e o médico estão sujeitos a decisões alheias, isto é, não escolhem as pessoas que verão.

A presença do paciente no hospital é considerada. Como prova prima de que está mentalmente doente, pois a instituição existe para a hospitalização dessas pessoas, uma resposta muito comum às afirmações do paciente de que está sadio é: "Se você não estivesse doente, você não estaria no hospital".

Diz-se que o hospital, independentemente dos serviços terapêuticos dados, por sua equipe especializada, dá um sentido de segurança para o paciente (às vezes obtido apenas quando se sabe que a porta está trancada) e um alivio de responsabilidades. A verdade é que é difícil encontrar ambientes que introduzem maiores inseguranças e as responsabilidades que surgem são afastadas a um preço muito grande e muito permanente.

A equipe psiquiátrica especializada não tem um papel fácil. A licença médica de seus membros lhes dá um dos títulos mais seguros de deferência e consideração existentes em nossa sociedade, e uma das profissões mais sólidas de serviço especializado; apesar disso, no hospital psiquiátrico, seu papel é constantemente discutível. Tudao que ocorre no hospital precisa ser legitimado por sua assimilação a um esquema de serviço médico, ou traduzido para este último. As ações diárias da equipe dirigente precisam ser definidas e apresentadas como expressões de observação, diagnóstico e tratamento. Os doentes mentais podem descobrir-se numa "atadura" muito especial. Para sair do hospital, ou melhorar sua vida dentro dele, precisam demonstrar que aceitam o lugar que lhes foi atribuído, e o lugar que lhes foi atribuído consiste em apoiar o papel profissional dos que parecem impor essa condição. Essa servidão moral auto-alienadora, que talvez ajude a explicar por que alguns internados se tornam mentalmente confusos, é obtida em nome da grande tradição da relação de serviço especializado, principalmente em sua versão médica. Os doentes mentais podem ser esmagados pelo peso de um ideal de serviço que torna a vida mais fácil para todos.

Tendo em vista que Erving Goffman escreveu a obra Manicômicos, prisões e conventos, entre as décadas de 50/60, período em que a psiquiatria e as políticas públicas em saúde mental estavam sofrendo profundas transformações, é necessário “filtrar” as informações e considerações tecidas por ele e transpô-las aos dias atuais.

Claro que as instituições que tratam de doentes mentais mudaram e melhoraram seus aspectos internos físicos e de funcionamento. No entanto, em âmbito nacional, considerando apenas o Brasil, não podemos dizer que nos encontramos próximos ao ideal.

Muito pelo contrário; ainda estamos longe do ideal, visto que os investimentos em saúde pública no nosso país ainda são baixos e mal administrados. Basta visitar o Hospital Adauto Botelho, em Cuiabá-MT, para verificar o descaso do governo e a péssima gestão, que acarretam falta de intraestrutura e de atendimento adequado ao internados.

A psiquiatria mudou, a medicina mudou, até as doenças do mundo moderno mudaram. Resta agora aplicar e trabalhar efetivamente com essas mudanças, em benefício da sociedade, deixando no século passado as formas arcaicas e ineficientes de se tratar os doentes mentais e inseri-los na sociedade como pessoas funcionais, dando-lhes voz, atenção, suporte e orientação.  Além do tratamento médico, é importante promover a ideia de que a convivência familiar e social é possível e desejável.

Referências:

BERNARD, Claude. Introdução à Medicina Experimental. Lisboa: Guimarães e C.ª, 1978.

GOFFMAN, Erving. Manicômios, prisões e conventos. São Paulo: Perspectiva, 1961.

LOPES, Antônio Carlos (editor). Tratado de Clínica Médica. V.2. São Paulo: Roca, 2006. p. 2470-1.

Observatório de Segurança Pública: boas práticas no Estado de São Paulo. Disponível em: <http://www.observatoriodeseguranca.org/polemica>. Acesso em: 14 abr. 2012.

Tempo Freudiano: associação psicanalítica. Disponível em: <http://www.tempofreudiano.com.br/artigos/detalhe.asp?cod=21>. Acesso em: 27 abr. 2012.

VIDAL, Carlos Eduardo Leal; BANDEIRA, Marina; GONTIJO, Eliane Dias. Reforma psiquiátrica e serviços residenciais terapêuticos. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/jbpsiq/v57n1/v57n1a13.pdf>. Acessso em: 24 abr. 2012.